به گزارش پایگاه خبری طبیعت گردشگران دکتر علیرضا احمدی معاون مرکز تحقیقات قلب کودکان دانشگاه علوم پژشکی اصفهان در نشست خبری ترجمان دانش به مناسبت آذرماه پژوهش با ارائه یک پژوهش اثرگذار که در مرکز تحقیقات قلب کودکان انجام شده تحت عنوان «تدوین دستورالعمل بالینی جهت تشخیص زودرس بیماریهای قلبی مادرزادی ازبدو تولد تا سن پیش دبستانی در اصفهان»؛ گفت: بعنوان مجری این طرح را به اتفاق استاد دکتر صبری همچنین خانم نوابی کارشناس این مرکز انجام دادیم.
وی بعنوان مقدمه اظهارکرد: بیماریهای قلبی مادرزادی یا بیماریهای از بدو تولد در نوزادان وجود دارد و این بیماری‌ها از شایع‌ترین نقایص ناهنجاری‌های از بدو تولد است و تقریبا یک‌درصد نوزادانی که به دنیا می‌آیند این بیماری را دارند و از شایع ترین ناهنجاری‌ها هم هست یعنی ناهنجاری‌های دیگر در رتبه‌های بعدی هستند.
وی ادامه داد: تعدادی از این ناهنجاری‌ها به قدری شدید هستند که در همان دوران جنینی؛ جنین سقط و منجر به از بین رفتن جنین می‌شود.
دکتر احمدی افزود: یکسری از این بیماری‌ها را با روش‌هایی که هست می‌شود غربال کرد مثلا در دوران جنینی یکی از روش‌ها سونوگرافی است همچنین یکسری آزمایشات غربالگری که می‌توانند بیمار را هدایت کنند و ما اکو قلب جنین انجام می‌دهیم و مشخص می‌شود.
وی با بیان اینکه یکسری از این ناهنجاری‌ها خیلی پیچیده هستند اما یکسری این بیماری‌ها خیلی پیچیده نیستند؛ ادامه داد: مثلا نقص دیواره قلبی که شایع‌ترین بیماری ناهنجاری قلبی هست جزو اینهایی هست که خیلی پیچیده نیست. موارد دیگر درصدی همراه کبودی و یکسری همراه با نارسایی قلب هستند.
فوق تخصص قلب کودکان با تاکید براینکه نکته‌ای که هست اینکه از نظر شیوع شایع هستند ویکی هم اینکه یک تعدادی موقع تولد مشخص نیستند چرا که علائم ظاهری چندانی ندارند و بخصوص مواردی که پیچیده هستند و نیاز به اقدامات مراقبتی و حتی جراحی و درمان‌های موثر دارند ممکن است نوزاد موقع تولد علائمی نداشته باشد و تشخیص داده نشود.
دکتر احمدی اظهار کرد: از این جهت با توجه به مراجعه به متون و آماری که در دنیا وجود دارد؛ مشخص شده که تا یکسالگی ممکن است 80 درصد موارد تشخیص داده شوند و تا یک ماهگی ممکن است۴۰ درصد موارد تشخیص داده شده باشند.
فوق تخصص قلب کودکان ادامه داد: با توجه به این مسئله ما نیازمند روشی هستیم که بیماری را از بدو تولد تشخیص دهیم هم اینکه روش کم هزینه برای غربال کردن باشد و درصورت نیاز به سطوح بعدی ارجاع دهیم تا تشخیص داده شود.
معاون مرکزتحقیقات قلب دانشگاه علوم پزشکی اصفهان اظهارکرد: براین مبنا ما در چهار حیطه موضوع طرح را قرار دادیم که این چهار حیطه یکی دستورالعملی است که بتواند غربالگری کند نوزادان را از جهت بیماری قلبی مادرزادی با پالساکسیمتری که روشی برای سنجش اکسیژن با دستگاه پالساکسیمتری است که همه جا قابل دسترس هست بخصوص بعد از کووید در همه درمانگاه‌ها و زایشگاه‌ها این دستگاه وجود دارد و امکان این هست که بتوانیم با پالساکسیمتری نوزاد متوجه شویم که آیا بیماری قلبی حاد ناهنجاری دارد یانه که اینها را بیماریهای قلبی شدید و بحرانی می‌گوییم و نکته آن این است که اینها معمولا بعد از چند ماه کبودی پیدا می‌کنند ولی بدو تولد کبودی واضح ندارند و ما با پالساکسیمتری می‌توانیم و با توجه به اینکه از طریق معاینه این تشخیص داده نمی‌شود؛ این غربالگری را انجام دهیم.
فوق تخصص قلب کودکان بیان کرد: قسمت دوم معاینه یعنی غربالگری بوسیله معاینه در بدو تولد که در زایشگاه و بیمارستان انجام می‌شود. قسمت سوم غربالگری بیماری قلبی مادرزادی در دو ماهگی و قبل دوماهگی است و قسمت چهارم غربالگری کودکان در سن قبل ورود به مدرسه که ما در این چهار حیطه گردآوری این دستورالعمل را انجام دادیم.
معاون مرکز تحقیقات قلب کودکان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بیان کرد: در راستای غربالگری پالساکسیمتری بررسی‌هایی انجام دادیم و مشخص گردید که در دنیا از سال‌ها قبل از ۱۹۸۰ و حتی ۱۹۶۰ برای این غربالگری‌ها دستورالعمل و گایدلاین وجود داشته است که گایدلاین‌های مختلفی موجود بود که ۶ تا از این گایدلاین‌ها از طریق بررسی و جستجوها را توانستیم پیدا کنیم که از جمله گایدلاین میشیگان و گایدلاین سوئد و چند گایدلاین دیگر بودکه این گایدلاین‌ها را با روش پیکو مورد بررسی قرار دادیم و با جستجو و منابعی که بدست آمد از منابع موجود 6 تا را انتخاب کردیم و با پنل متخصصین فوق تخصص نوزادان و فوق تخصص قلب کودکان و با روش اگری (agree) مورد ارزیابی قرار دادیم که روش اگری مخصوص انتخاب دستورالعمل‌هاست و فرم و پرسشنامه و چک لیستی دارد که موارد استاندارد که یک دستورالعمل باید داشته باشد را بررسی و امتیاز می‌دهد یعنی بوسیله یک جلسه که تشکیل دادیم و همینطور قبل از آن گایدلاین‌ها و پرشسنامه را خدمت همکاران ارسال کردیم؛ این کار صورت گرفت.
وی با تاکید براینکه روش اگری روش استانداردسازی دستورالعمل و روشی بین‌المللی است؛ افزود: ترجمه و ارزیابی شده این روش در وزارتخانه وجود داشت ما همان متن فارسی ارزیابی شده و استاندارد شده که در وزارتخانه چاپ شده بود و مورد قبول وزارتخانه بود را استفاده کردیم و گایدلاین‌ها را یکی یکی به پنل متخصصان که همکاران فوق تخصص قلب کودکان و فوق تخصص نوزادان بودند ارسال و اینها را امتیاز دادند در نهایت براساس امتیاز به دست آمده گایدلاینی که بالاترین امتیاز را کسب کرد گایدلاین میشیگان بود و بعنوان منبع در طرح استفاده شد.
دکتر احمدی اظهار کرد: برای اینکه موارد را در ایران اجرا کنیم موارد را یکی یکی پیاده کردیم و پیش‌نویس فارسی تهیه شد و بعد مجدد به پنل متخصصین ارائه شد امتیاز‌دهی و نواقص برطرف شد و بعنوان دستورالعمل بالینی غربالگری با پالساکسیمتری در نوزادان جهت بیماری قلبی مادرزادی مورد تایید قرار گرفت و متن آماده همراه با چهار فصل دیگر که اشاره شد به وزارت بهداشت ارسال و مورد تایید وزارت بهداشت قرار گرفت و ابلاغ شد.
فوق تخصص قلب کودکان خاطرنشان کرد: ما این کار را سال 1400 انجام دادیم و در سال 1401 پیش نویس و تاییدیه آماده شد و برای کمیته وزارت بهداشت ارسال کردیم که مورد تایید گروههایی که مربوط به معاونت درمان بودند قرار گرفت و بعنوان ابلاغ کشوری به همه استان‌ها ابلاغ شد.
معاون مرکز قلب کودکان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در ادامه تصریح کرد: در رابطه سه حیطه دیگر یعنی معاینه نوزادان از نظر بررسی قلب و عروق نکاتی گفته شده برای همکاران پزشک عمومی و متخصصان و فوق تخصص نوزادان که مشخصا این کار را انجام می دهند اما برای اینکه اولین بارکه نوزاد متولد می‌شود توسط متخصص کودکان بصورت عمومی مورد معاینه قرار می‌گیرد؛ نکاتی را از نظر اینکه متخصص قلب هستیم و دقتی که باید در معاینه قلب و عروق بشود گردی آوری و سطح‌بندی هم شد.
وی تصریح کرد: طبق دستورالعمل اگر این نکات را در معاینه مشاهده کردند اینها علائم خطر هستند یعنی علاوه براینکه برای نوزاد پالساکسیمتری و درصد اکسیژن خونش اندازه‌گیری می‌شود در معاینه هم این نکات باید دقت شود اگر مثلا درصد اکسیژن زیر 85 درصد باشد یا در معاینه نبض‌ها تفاوت داشته باشند یا کبودی روی زبان نوزاد باشد یا اختلاف نبض داشته باشد یعنی دست راست نوزاد با اندام تحتانی اختلاف نبض داشته باشد اینها بعنوان نکات مورد توجه و حاد هستند باید بررسی جدی‌تر و بلافاصله هم باید توسط همکاران با تخصص بالاتر معاینه انجام شود که این نکات در زایشگاه‌ها را ما باز بعنوان سطح بندی‌های مختلف علائم خطر و این که چه موقع ارجاع دهند برای بدو تولد در یک مجموعه گردآوری و فراهم کردیم.
وی افزود: در قبل از دو ماهگی نوزادان از بخش‌های زایشگاه و بیمارستانی که مرخص شدند اول توسط بهورز اگر در روستاها باشند و یا کارشناس خانواده معاینه می‌شوند و بعد توصیه کردیم حتما توسط یک پزشک عمومی از نظر قلبی مورد معاینه قرار گیرند و نکات هم بصورت سطح بندی هست که علائم خطر کدام هستند و کدام فوری یا غیر فوری باید ارجاع داده شود و همه در یک مجموعه جمع آوری شده است و اینها با استفاده متون و دستورالعملهای مراقبتی که قبلا در وزارت بهداشت برای دیگر بیماریهای بود از آنها الهام گرفتیم و به همین صورت جمع‌آوری صورت گرفت و این هم توسط همکاران فوق تخصص قلب مورد تایید قرار گرفت و بعد به وزارت بهداشت ارسال کردیم و مورد تایید کارشناسان وزارت بهداشت قرار گرفت.
معاون مرکز قلب کودکان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در ادامه تصریح کرد: همچنین دستورالعملی فراهم شد چون یکسری بیماریهای قلبی هستند که ممکن است باز هم مشخص نشود مثل تنگی آئورت مشخص نشود که طبق این دستورالعمل در سن قبل از ورود مدرسه باز همه کودکان این سن به پزشک عمومی ارجاع داده می‌شوند که مورد معاینه قرار گیرند و باز دستورالعملی فراهم کردیم که نکاتی که در معاینه هست باید مورد دقت قرار گیرد که اگر این نکات وجود داشت ارجاع اورژانسی یا غیر اورژانسی برای فرد انجام شود.
وی اظهار کرد: مجموعا خوشبختانه با توجه به همتی که بود و راهنمایی‌هایی که شدیم یک دستورالعمل خیلی خوبی فراهم شده که قابل استفاده هست و یک مقاله هم در رابطه با پالساکسیمتری تهیه کردیم و بخصوص بعد از اینکه ابلاغ انجام گرفت ما بصورت پایلوت در بیمارستان شهید بهشتی بخش نوزادان روش غربالگری پالساکسیمتری را اجرا و در 500 نوزاد مورد مطالعه قرار دادیم و نتایج آن هم در مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان به چاپ رسید.
وی افزود: همچنین همه نحوه تدوین دستورالعمل بالینی که در چهار حیطه اشاره شد بعنوان یک مقاله تدوین و در مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران به چاپ رسید یعنی بصورت جامع نگاه کردیم و نکته مهم اینکه نیاز سنجی هم با متخصصین کودکان برای پالساکسیمتری داشتیم و دستورالعمل آن بررسی شد و از تجربه استادان و انجمن قلب کودکان استفاده کردیم و این دستورالعمل را بصورت جامع فراهم کردیم که خیلی از پیشکسوتان و اساتید خصوصا استاد صبری رهنمود دادند در رابطه پالساکسیمتری و معاینات و مواردی که نیاز بود.
دکتر احمدی اظهار کرد: این طرح را بعنوان طرح اثر گذار ارائه کردیم که در دانشگاه طبق ارزشیابی امتیار خیلی بالایی یعنی 86 امتیاز از 100 امتیاز را کسب کرد.
معاون مرکز تحقیقات قلب دانشگاه علوم پزشکی بعنوان مجری این طرح اثرگذار؛ گفت: خوشبختانه این طرح توسط وزارتخانه هم ابلاغ شده است ولی اینکه بطور کامل اجرا شود لازم است رسانه‌ها اجرای آن را مطالبه کنند در مراکز بهداشتی درمانی و زایشگاه‌ها و جاهایی که نوزاد و کودکی مراجعه می‌کنند حتی مطب پزشکان عمومی و متخصصان هم باید این دستورالعمل که ابلاغ شده را استفاده کنند که بیماران زودتر تشخیص و تحت درمان قرار گیرند.
وی همچنین در تکمیل مبحث بیماری قلبی شدید در نوزادان مباحثی را مطرح و در توضیح مختصر این مهم گفت: گردش خون جنینی بعد از تولد تغییر می‌کند و در این تغییر که تا دو ماهگی طول می‌کشد طوری هست که خیلی از علائم نهفته هستند و برخی از اینها مرخص می‌شوند یعنی به دلیل وجود یک مجرای شریانی در دوران جنینی که حالت سوپاپ اطمینان دارد اینها باز می‌ماند.
دکتر احمدی ادامه داد: مجرای شریانی معمولا 48 ساعت بعد از تولد بسته می‌شود اما در یکسری که وابستگی به این مجرای شریانی دارند که دچار بیماری قلبی شدید هستند؛ و این موجب می شود که علائم قلبی شدید پنهان بماند یعنی نوزاد از بیمارستان مرخص می‌شود و حدود یک ماهگی این رگ بسته و علائم اصلی ظاهر می شود که در برخی علائم خیلی شدید ظاهر می‌شود چون این خونی هست که باید برود در ریه اکسیژن‌دار شود وقتی این رگ بسته شود این کار انجام نمی‌گیرد و ممکن است بیمار از بین برود.
فوق تخصص قلب کودکان دامه داد: بنابراین این روش غربالگری جلوگیری می‌کند از اینکه بیمار بدون اینکه تشخیص داده شود از بین برود و یا به مراحل سخت بیماری برسد و یکی هم اینکه یکسری بیماریهای قلبی هم داریم یعنی بیماریهای قلبی که همراه با فشار ریوی هستند تا چهار ماهگی اگر اقدام شود خیلی راحت درمان می‌شوند اما اگر از این زمان بگذرد و از یکسال و شش ماه بگذرد درمان اینها خیلی سخت‌تر و حتی گاهی غیر ممکن می‌شود.
استاد دانشگاه علوم پزشکی اصفهان اظهار داشت: مجموعه دستورالعمل خیلی کمک می‌کند که بیماران هم به موقع تشخیص داده شوند و وقتی بیمار به موقع تشخیص داده شود هزینه‌های زیادی هم مثل مخارج بیمارستان و جراحی و آی سی یو و غیره صرفه‌جویی می‌شود و نکته مهم اینکه این روش پالساکسیمتری حتی توسط ماماها و پرستاران هم می‌تواند انجام شود و این دستورالعمل باید اطلاع‌رسانی شود چون هم از بیماری و هم از بیماری‌زایی و مرگ و میر جلوگیری می‌شود.
دکتر احمدی با اشاره به این که طرحی هم جهت پیاده سازی این دستوالعمل در دست تهیه داشته به این نکته که برای پیاده‌سازی این دستورالعمل بسترسازی و همچنین بودجه خیلی مهم است گفت: مثلا برای مطالعه پایلوت بیمارستان بهشتی اصفهان بهترین مکان برای پیاده‌سازی طرح بود.
وی ادامه داد: پالساکسیمتری خیلی هزینه‌ای ندارد و مرحله بعد هم معاینه توسط متخصصین است که باز هم هزینه زیادی ندارد اما وقتی نیاز به اکو باشد اگر در قالب طرح بخواهد انجام شود طرح باید هزینه را تقبل کند که این خیلی سد مهمی در پیاده‌سازی طرح برای ما بود.
فوق تخصص قلب کودکان عنوان کرد: وقتی پالساکسیمتری مثبت باشد باید اکو انجام شود که ممکن است نیمی از اینها که پالس اکسی‌متری مثبت دارند؛ نیاز به اکو باشد و با توجه به این موضوع برای این مورد حتی استفاده از نوار قلب و اشعه ایکس هم گذاشتیم که هزینه کمتری دارد اما قطعی بودن وقتی شک کنیم باید اکو را انجام دهیم.
وی در خصوص سوال خبرنگار علم و فناوری که مادران چه کمکی می‌توانند داشته باشند؛ عنوان کرد: در این خصوص یکسری موارد را در قالب کتابی تحت عنوان «من و کودک من» تالیف و چاپ کردیم و در دسترس هست اما آموزش‌های عمومی‌تر باید از طریق رسانه‌ها و بولتن‌ها مورد توجه مادران قرار گیرند.
فوق تخصص قلب کودکان افزود: اما یکسری موارد از نگاه مادر مثل اینکه شیرخوار موقع شیر خوردن خسته شود یا کودک موقع فعالیت خیلی زود خسته بشود یا احساس تپش قلب یعنی مادر احساس کند قلب بچه خیلی تپش دارد و ضربه قلبش خیلی مشخص است یا اینکه کبود بشود؛ کبودی‌هایی که روی ناخن و زبان هست که این موارد با هوشیار‌سازی مادران هم می‌توان به تشخیص زودتر کمک کند و اتفاقا در بالین بیماران هم یکسری مادران مراجعه می‌کنند که احساس می‌کنیم بچه نفسش تند هست یا ضربان قلبش خیلی تند است خیلی راحت شیر نمی‌خورد یا رشدش خوب نیست که اینها خیلی کمک کننده است.
وی در خصوص مطالعه پایلوت در بیمارستان بهشتی که غربالگری 500 نوزاد با پالس‌اکسی متری بود؛ گفت: با غربالگری پالساکسیمتری فقط بیماریهای حاد و شدید قلبی مشخص می‌شوند یعنی بیماریهای قلبی که وابسته به مجرای شریانی دوران جنین هست و از این 500 مورد 10 مورد شک به بیماری قلبی شدید شدند.
دکتر احمدی ادامه داد: در موارد شک طبق دستورالعمل وقتی پالس‌اکسی متری یکبار انجام می‌شود اگر مثبت باشد اولا 48 ساعت که بگذرد و درجه اکسیژن زیر 90 درصد باشد این باید حتما توسط همکار قلب کودکان معاینه شود؛ یا اینکه تفاوت نبض دست راست و اندام تحتانی بیشتر 3 درصد باشد. و توضیح اینکه اگر درجه اکسیژن بالای 95 درصد باشد طبیعی است و اگر زیر 90 درصد غیر طبیعی هست و اگر بین 90 تا 95 درصد باشد اینها باید در فاصله یکساعت تا دوبار تکرار شود که ممکن است طبیعی یا غیر طبیعی بشود که در صورت غیر طبیعی مراحل بعدی باید انجام شود و نکته اینکه در این موارد علاوه بر بیماریهای قلبی یکسری بیماریهای تنفسی هم می‌تواند اینگونه باشند.
معاون مرکز تحقیقات قلب کودکان دانشگاه علوم پزشی اصفهان اعلام کرد: با غربالگری در این 500 نوزاد حدود چهار پنج تا اکو شدند که یک نفر بعنوان بیماری قلبی شدید تشخیص داده شد و نیاز به درمان بعدی داشت.
فوق تخصص قلب کودکان خاطرنشان کرد: یک درصد نوزادنی که بدنیا می‌آیند دچار بیماریهای قلبی هستند که از این یک درصد 10 تا 20 درصد بیماری خیلی شدید دارند.
انتهای پیام/
ابلاغ دستورالعمل بالینی تشخیص زودرس بیماریهای قلبی مادرزادی توسط وزارت بهداشت
